План мероприятий по качеству мед. помощи. Проведение экспертизы качества медицинской помощи Экспертная оценка оказания медицинской помощи по уровням

В настоящее время экспертизе качества медицинской помощи уделяется особое внимание. Она является основной частью системы контроля за оказанием соответствующих услуг. Главная цель проведения экспертизы качества медицинской помощи - обнаружение как грубых, так и мелких нарушений при ее оказании. Уполномоченные лица оценивают показатель своевременности, изучают схему лечения и результаты диагностики, на основании которых были назначены терапевтические мероприятия. Порядок проверки строго регламентирован.

Понятие

Экспертиза качества медицинской помощи - это осуществление ряда мероприятий, в процессе проведения которых уполномоченные лица проверяют своевременность оказания услуг, уровень эффективности назначенного лечения, а также выясняют тот факт, был ли достигнут запланированный изначально результат.

Другими словами, оценка всегда проводится по нескольким параметрам. К ним относятся следующие:

• Своевременность оказания услуг.
• Грамотность выбора тех или иных методов диагностики.
• Эффективность назначенного лечения.
• Течение реабилитационного периода.
• Степень достижения положительного результата.

Порядок осуществления экспертизы качества оказания медицинской помощи строго регламентирован нормативными документами.

Законодательная база

В данном вопросе главным является ФЗ №323, в котором отражены основы охраны здоровья населения Российской Федерации. Документ был утвержден в 2011 году. При осуществлении экспертизы качества медицинской помощи уполномоченные лица опираются на 64 статью данного документа.

Вторым по значимости является Приказ №422АН. В данном документе прописаны критерии оценки экспертизы качества медицинской помощи. Информация относительно государственного контроля отражена в Постановлении Правительства №1152 (утверждено в 2012 году).

Существует и приказ об экспертизе качества медицинской помощи №230. Он регламентирует порядок организации и проведения проверки, ее сроки и объемы. Данный приказ об экспертизе качества медицинской помощи относится к документам, принятым с целью развития в стране системы ОМС.

Случаи, подлежащие проверке

Как правило, экспертиза проводится в отношении уже предоставленных услуг. То есть случаи считаются завершенными. Экспертиза качества оказания медицинской помощи в подобных ситуациях подразумевает изучение амбулаторной карты пациента и протоколов вызова бригады, например, по месту проживания или работы.

В обязательном порядке проверке подлежат следующие случаи:

• Итогом лечения человека стал летальный исход.
• Во время проведения терапии зафиксированы эпизоды осложнений или внутрибольничного инфицирования.
• После лечения пациент инициировал обращение в МСЭ с целью присвоения ему категории инвалидности. Особенно тщательно экспертиза качества медицинской помощи в медицинской организации проводится в том случае, если заявитель относится к группе трудоспособного населения.
• При наличии одной и той же патологии пациента в течение года неоднократно госпитализировали.
• Срок лечения слишком короткий или, напротив, крайне длительный.
• Расхождение диагнозов при получении консультации у нескольких специалистов.

Отдельно стоит выделить основание для проведения экспертизы контроля качества медицинской помощи, при котором инициирование проверки осуществляется со стороны заинтересованных лиц. Ярким примером являются жалобы родственников или самого пациента.

Это основной список случаев, подлежащих экспертизе. При необходимости он может быть расширен. В норме, заведующий клиники должен проверять не менее половины законченных случаев. При этом его заместители также обязаны осуществлять контроль за качеством предоставления услуг. В среднем они проверяют до 50 случаев в течение одного квартала.

Нюансы относительно порядка проведения экспертизы

Данный вопрос регламентируется ФЗ №323 (в частности, статьей 64, частями 3 и 4). Согласно информации, отраженной в этом Федеральном Законе, система экспертизы качества медицинской помощи подразумевает проверку оказания как платных, так и бесплатных услуг.

Касаемо ОМС. Данный вопрос строго регламентирован законами, постановлениями и приказами. В связи с имеющейся нормативной базой проверка качества оказанных услуг осуществляется, как правило, без проблем.

Иная ситуация обстоит с платной помощью. В настоящее время отсутствует нормативная база, регламентирующая данный вопрос. В ФЗ №323 указано лишь то, что проверка должна осуществляться согласно алгоритму, разработанному уполномоченным органом. В настоящее время данный порядок действий не утвержден. Это значительно затрудняет проведение экспертизы медицинской помощи, оказанной на платной основе. Но это не означает, что проверка невозможна.

Экспертиза помощи, предоставленной по ОМС

Порядок действий в этом случае строго регламентирован. В связи с этим проблемные ситуации возникают крайне редко.

Порядок проведения экспертизы качества медицинской помощи в ОМС заключается в проверке соответствия предоставленных услуг следующим документам:

• Договору.
• Клиническим рекомендациям. Другими словами, это протоколы лечения тех или иных патологий. В данных документах указаны и особенности терапии в различных условиях.
• Нормативной документации.

Кто проводит

Для осуществления проверки назначается уполномоченное лицо. Данный человек в обязательном порядке должен быть включен в реестр экспертов территориального значения. Это условие строго регламентировано Приказом №230, принятым в 2010 году.

Виды контроля

Экспертиза качества медицинской помощи осуществляется в виде целевой и плановой проверки. Первая проводится согласно общим правилам. Как правило, соответствующие мероприятия начинают осуществляться спустя месяц после получения счетов на оплату услуг клиники, которые были предоставлены гражданам в рамках ОМС.

Целевая экспертиза проводится в следующих ситуациях:

• В учреждение с жалобами обращались родственники пациента или он сам. При этом они утверждали, что медицинская помощь в данном учреждении недоступна и услуги предоставляются некачественно.
• Итогом лечения стал летальный исход.
• После проведения терапевтических мероприятий пациент трудоспособного возраста написал заявление в МСЭ по поводу присвоения ему категории инвалидности.
• Человек повторно обращался за помощью в медицинское учреждение. При этом его посещения должны носить обоснованный характер. Сроки повторного обращения - 30 дней после амбулаторного лечения и 3 месяца после стационарного.
• Терапевтические мероприятия проводились не в соответствии с установленными сроками.

При выполнении данного вида проверки уполномоченное лицо строго соблюдает план экспертизы качества медицинской помощи. Человек обязан оценить соответствие оказанных услуг всем установленным нормам. Пропуск даже одного пункта является грубейшим нарушением.

Цель проведения плановой экспертизы - оценка соответствия сроков, объемов и качества услуг, предоставленным пациентам, разделенным по следующим критериям:

• Возрасту.
• Патологии (или группе заболеваний).
• Условиям, отраженным в договоре на оказание услуг в рамках ОМС.
• Этапу помощи.

Как правило, документы отбираются случайным образом. Затем эксперт тщательно изучает медицинские карты пациентов с целью выявления как мелких, так и грубых нарушений, повлекших за собой значительное ухудшение самочувствия застрахованных лиц. Кроме того, оцениваются риски возникновения неблагоприятных последствий, изучается расход ресурсов организации, а также рассматриваются все поступившие жалобы.

Применение мультидисциплинарного подхода

В настоящее время данный метод считается наиболее точным. Мультидисциплинарный подход применяется на практике с 2016 года. Его суть заключается в привлечении экспертов более чем по одному профилю. Это нужно для того, чтобы тщательно изучить качество оказания специализированной помощи абсолютно на всех ее этапах.

Как методические, так и организационные принципы применения метода на практике регламентированы Письмом №8546/30-5/и, которое утверждено в сентябре 2016 года.

Основным поводом для проведения экспертизы с использованием мультидисциплинарного подхода являются жалобы пациента или его родственников. При этом они должны быть связаны с некачественным оказанием услуг.

Судебная экспертиза

Под данным понятием понимается огромный комплекс исследований. В экспертизе принимают участие специалисты с судебно-медицинскими познаниями.

Существует несколько видов проверки. Всего их 6:

• Досудебная медицинская экспертиза. Основанием для ее проведения является запрос от юридических или физических лиц.
• Судебная экспертиза. Осуществляется исключительно при наличии постановлений и запросов от следственных органов.
• Дополнительная судебно-медицинская проверка. Назначается в том случае, если предыдущие заключения экспертов не внесли в дело определенной ясности. Кроме того, основанием для ее проведения является возникновение новых вопросов в рассматриваемом деле. При этом проверка может быть поручена другому специалисту.
• Повторная судебно-медицинская экспертиза. Мероприятия назначаются при наличии определенных сомнений, относительно обоснованности предыдущего заключения. Кроме того, повторная проверка осуществляется в том случае, когда в выводах нескольких экспертов отчетливо прослеживаются противоречия. Проведение мероприятий поручается другому учреждению.
• Комиссионная судебно-медицинская экспертиза. Это проверка, в проведении которой принимают участие несколько уполномоченных лиц, имеющих знания по одной и той же специальности.
• Комплексная экспертиза. Это проверка, при которой мероприятия осуществляются уполномоченными лицами, работающими в разных направлениях.

Судебная экспертиза качества медицинской помощи проводится судмедэкспертами. Участие в ней также принимают врачи, специализирующиеся на различных направлениях.

Цели и задачи судебной экспертизы:

• Выявление этиологии заболевания. Другими словами, уполномоченные лица определяют причину, послужившую провоцирующим фактором к развитию патологического процесса.
• Прослеживание механизма возникновения недуга. Определение патогенеза - важный этап в проведении экспертизы.
• Оценка правильности назначения диагностических мероприятий. Эксперты изучают полноту и своевременность проведенных исследований (как инструментальных, так и лабораторных).
• Оценка правильности поставленного диагноза. Также оценивается его полнота и своевременность.
• Анализ результатов исследований. Эксперты тщательно изучают заключения с целью выявить нарушения в проведении диагностики.
• Оценка грамотности назначенного лечения. Эксперты анализируют полноту, обоснованность и своевременность оказанных услуг. Кроме того, рассматривается показатель эффективности назначенного лечения.
• Эксперты определяют, нуждался ли пациент в проведении дополнительных диагностических или терапевтических мероприятий.
• Оценка обоснованности медикаментозного лечения. Кроме того, анализируется его полнота.
• Оценка целесообразности назначения хирургического вмешательства. Кроме того, изучается своевременность проведения операции.
• Оценка правильности ведения женщины в период гестации и во время родов. Кроме того, изучается полнота проведения мероприятий, направленных на восстановление организма пациентки.
• Оценка правильности осуществления пластического лечения, а также грамотность предоставления косметологических услуг.
• Анализ степени нужды пациента в реабилитационных мероприятиях, а также санаторно-курортном пребывании после терапии.
• Определение причинно-следственной связи между проведенным лечением и неблагоприятными последствиями, наступившими после терапии. Как правило, речь идет о серьезных осложнениях и летальных исходах.
• Анализирование стоимости лечения, определение обоснованности затрат.
• Проверка медицинских инструментов на предмет их соответствия установленным нормам.

Основанием для проведения судебной экспертизы является получение исков от пациентов по поводу некачественного оказания услуг клиниками.

В заключение

В настоящее время случаи, когда человеку неграмотно оказывается медицинская помощь, не являются редкостью. В связи с этимэ кспертизе качества оказанных услуг уделяется особое внимание. Порядок проведения проверки строго регламентирован нормативной документацией. Экспертиза может носить как целевой, так и плановый характер. В первом случае процесс проверки запускается при наличии конкретного повода. Плановая экспертиза проводится методом случайной выборки. Проверка также может осуществляться и в судебном порядке. Основанием для ее проведения является иск от пациента медицинского учреждения.

11. Внутренняя экспертиза проводится службой внутреннего контроля (аудита), создаваемой в каждой медицинской организации.

12. Службой внутреннего контроля (аудита) проводится анализ организации оказания медицинской помощи, клинической деятельности медицинской организации, выявление фактов нарушения порядка оказания медицинской помощи и стандартов в области здравоохранения, а также рассмотрение в срок, не превышающий пяти дней, обращений пациентов, находящихся на лечении. По результатам проводимого внутреннего аудита служба внутреннего контроля (аудита) вносит руководителю медицинской организации предложения по устранению выявленных причин и условий снижения качества оказываемых медицинских услуг.

13. Внутренняя экспертиза осуществляется с соблюдением принципов проведения экспертизы качества медицинских услуг, установленных настоящими Правилами.

14. Внутренняя экспертиза состоит из многоуровнего характера: самоконтроль, контроль на уровне руководителей подразделений, контроль, осуществляемый службой внутреннего контроля (аудита).

Внутреннюю экспертизу на уровне самоконтроля осуществляет врач отделения, медицинская сестра отделения.

На уровне отделения внутреннюю экспертизу осуществляет заведующий отделением и старшая медицинская сестра.

На уровне медицинской организации внутреннюю экспертизу осуществляет служба внутреннего контроля (аудита), которая определяет структурный подход к обеспечению качества помощи в целом в медицинской организации.

15. Внутренняя экспертиза проводится путем оценки качества медицинской помощи ретроспективно и на момент получения пациентами медицинской помощи.

16. При проведении внутренней экспертизы в медицинской организации, оказывающей стационарную помощь, анализируются все случаи:

летальных исходов;

фактов возникновения внутрибольничных инфекций;

осложнений, в том числе послеоперационных;

повторной госпитализации по одному и тому же заболеванию в течение одного месяца вследствие некачественного предыдущего лечения;

расхождений диагнозов.

17. При проведении внутренней экспертизы в организации, оказывающей амбулаторнополиклиническую помощь, анализируются все случаи:

материнской смертности;

смерти на дому детей от 0 до 5 лет включительно;

смерти на дому лиц трудоспособного возраста от заболеваний;

осложнений беременности;

первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста;

наблюдений за гражданами после выписки из стационара;

запущенных форм онкологических заболеваний и туберкулеза;

удлинения или укорочения сроков лечения;

расхождений диагнозов.

18. При проведении внутренней экспертизы в организациях здравоохранения, осуществляющих деятельность в сфере службы крови, экспертизе подлежат медицинские карты всех доноров, сдавших кровь на платной и бесплатной основе.

19. При проведении внутренней экспертизы в целом по организации скорой медицинской помощи внутренней экспертизе подлежат все случаи:

повторных вызовов по тому же заболеванию в течение суток;

летальности при вызовах: смерть до прибытия бригады, смерть в присутствии бригады;

расхождения диагнозов бригады скорой помощи и стационара в случае госпитализации больных.

20. Все случаи оказания медицинской помощи имеют одинаковую возможность быть подвергнутыми внутренней экспертизе, что обеспечивается статистическим методом случайной выборки.

В течение месяца заведующий отделением стационара проводит экспертизу не менее 50% законченных случаев, заместитель руководителя по вопросам лечебной работы 5% законченных случаев в течение каждого квартала.

В течение месяца заведующий отделением амбулаторно-поликлинической организации проводит экспертизу не менее 10% законченных случаев, эксперты внутрибольничного контроля не менее 30 экспертиз в квартал.

21. В ходе проведения внутренней экспертизы на всех ее уровнях:

1) оценивается полнота и своевременность диагностических мероприятий, адекватность выбора и соблюдение лечебных мероприятий, правильность и точность постановки диагноза;

2) выявляются отклонения и их причины;

22. По итогам проведенной оценки деятельности конкретного врача, структурного подразделения и по субъекту здравоохранения для анализа и принятия управленческих решений определяется:

1) общее количество выявленных отклонений, их структура, возможные причины и пути их устранения;

2) количество выявленных отклонений, повлекших ухудшение состояния здоровья;

3) количество выявленных отклонений, приведших к увеличению затрат на оказание медицинской помощи.

23. Результаты внутренней экспертизы используются и сопоставляются с результатами внешней экспертизы, на основании чего делаются выводы о качестве и объективности работы службы внутреннего контроля (аудита).

24. Результаты внутренней экспертизы, в том числе их сопоставление с результатами внешней экспертизы, выносятся и разбираются на заседаниях внутрибольничных комиссий, на врачебных конференциях с последующим принятием организационных выводов, с целью повышения уровня знаний медицинских работников и выработки оптимальных подходов к лечебно-диагностическому процессу.

25. Система оценки качества и эффективности медицинской помощи функционирует непрерывно и обеспечивает оперативное получение необходимой для управления информации.

26. Самооценка качества работы средних медицинских работников осуществляется с целью совершенствования организации и оказания современных видов сестринской помощи пациентам и внедрения стандартов медицинской помощи в деятельность средних медицинских работников.

27. Проведение внутренней экспертизы включает в себя оценку по следующим разделам деятельности:

1) организация рабочего места медицинской сестры, ведение медицинской документации;

2) выполнение требований нормативных правовых актов, регламентирующих противоэпидемический режим и инфекционную безопасность;

3) организация работы по соблюдению условий хранения лекарственных средств в отделении;

4) знание и выполнение требований охраны труда и противопожарной безопасности;

5) оценка состояния медицинского оборудования, готовность его к работе;

6) знание и выполнение основных принципов этики и деонтологии;

7) выполнение должностных обязанностей.

28. Главная медицинская сестра учреждения оценивает работу медицинских сестер отделений. Данная оценка включает в себя:

1) оценку качества работы старших медицинских сестер;

2) выборочную оценку работы средних медицинских работников.

Для оценки качества работы каждой старшей медицинской сестры каждого отделения в месяц должно проводиться не менее 1 экспертизы.

29. Проведение одной экспертизы включает в себя оценку качества работы старшей медицинской сестры по 4 показателям:

1) организация работы по кадровому планированию, рациональной расстановке и использованию средних и младших медицинских работников;

2) организационные мероприятия по повышению квалификации, переподготовке, оценке квалификации средних медицинских работников;

3) осуществление контроля за противоэпидемическими мероприятиями в отделении;

4) организация лечебного процесса.

30. Выборочная экспертиза работы средних медицинских работников отделений проводится для оценки работы старшей медицинской сестры отделения по экспертизе качества работы медицинского персонала отделения.

31. Главная медицинская сестра проводит анализ полученных данных по оценке качества работы средних медицинских работников отделений и качества работы старших медицинских сестер.

32. Полученные данные и заключение докладываются руководителю медицинской организации и (или) его заместителю, курирующему службу внутреннего контроля (аудита), 1 раз в месяц для анализа и разработки организационных и управленческих решений.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ ЭКСПЕРТА № —-

В период с « 26 » января 2015 года по « 10 » марта 2015 года, на основании постановления о назначении комплексной судебно-медицинской экспертизы по материалам проверки, следователя по особо важным делам ——- (поступило в АНО «Центр медико-криминалистических исследований» 26 декабря 2014 года)

эксперты Центра медико-криминалистических исследований:

– Фокина Екатерина Валерьевна, врач – судебно-медицинский эксперт, имеющая высшее медицинское образование, последипломное образование по специальности – «судебно-медицинская экспертиза», сертификат специалиста по первую квалификационную категорию, ученую степень кандидата медицинских наук, стаж профессиональной деятельности по специальности («судебно-медицинская экспертиза») с 2000 года;

– Татаринцев Алексей Викторович – врач – судебно-медицинский эксперт, имеющий высшее медицинское образование, последипломное образование по специальности – «судебно-медицинская экспертиза», сертификат специалиста по специальности – «судебно-медицинская экспертиза», ученую степень кандидата медицинских наук, стаж профессиональной деятельности по специальности («судебно-медицинская экспертиза») с 2011 года; врач-хирург, имеющий образование по специальности – «хирургия», сертификат специалиста по специальности – «хирургия», стаж профессиональной деятельности по специальности («хирургия») с 2006 года;

изучили и проанализировали оригиналы представленных медицинских документов, и материалов уголовного дела для ответов на вопросы входящих в их компетенцию, в отношении

гр. ————-, 12.12.1949 года рождения

Об уголовной ответственности за дачу заведомо ложного заключения по ст. 307 УК РФ предупреждены.

___________________Татаринцев А.В.

Вопросы поставленные перед экспертами:

1. Какими заболеваниями страдал М———- Владимир Александрович в период его обращения в ГБУЗ «———-»?

2. Правильно и своевременно ли в ГБУЗ «——————-» была проведена диагностика заболеваний, которыми страдал М———- Владимир Александрович?

3. Какие были допущены нарушения при лечении и обследовании М———-а Владимира Александровича в условиях «ГБУЗ «———-»?

4. Врачом (иным медицинским персоналом), какой специальности допущены указанные нарушения (какие именно нарушения допущены, какими именно врачами (иным медицинским персоналом), на каком этапе лечения?

5. Могли и должны ли были врачи (иной медицинский персонал), оказывающие помощь М———-у Владимиру Александровичу предвидеть возможность наступления нежелательных последствий для пациента вследствие проводимого ими лечения?

6. Способствовали ли нарушения в лечении М———-а Владимира Александровича ухудшению его состояния, какие именно нарушения этому способствовали и кем из врачей (иным медицинским персоналом) они были допущены?

7. Имеется ли между допущенными нарушениями в лечении М———-а Владимира Александровича и наступлением его смерти причинно-следственная связь, если да, то между какими именно нарушениями, какими именно врачами (иным медицинским персоналом), оказывавшими помощь они были допущены?

8. Какие медицинские мероприятия обычно используются в медицине при выявлении у пациентов «закрытой тупой травмы груди, левостороннего тотального фибринозно-гнойного перикардита, неспецифического очагового подострого интерстициального миокардита в субэндокардиальном отделе миокарда» и соответствуют ли они мероприятиям, произведенным М———-у Владимиру Александровичу в период лечения в ГБУЗ «———»?

9. Можно ли с полной вероятностью утверждать, что в случае своевременного диагностирования у больного М———-а Владимира Александровича «закрытой тупой травмы груди, левостороннего тотального фибринозно-гнойного перикардита, неспецифического очагового подострого интерстициального миокардита в субэндокардиальном отделе миокарда», оказании необходимой и достаточной помощи при установлении данного диагноза, смерть М———-а Владимира Александровича не наступила бы?

10. Должны ли были лечащие врачи при данном протекании заболевания у М———-а Владимира Александровича принять дополнительные меры к его незамедлительному дополнительному обследованию при помощи специальных диагностических устройств, если да, то каких?

Объекты (материалы) представленные на исследование:

1. материалы уголовного дела №—————- в 1т.;

2. медицинская карта стационарного больного №——— на имя М———-а В.А. на

24л.;

3. медицинская карта амбулаторного больного №38———- на имя М———-а В.А. на

170л.

Материалы, представленные на исследование, доставлены в Центр медико-криминалистических исследований в упакованном виде почтой.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ

Из постановления о назначении комплексной судебно-медицинской экспертизы по материалам проверки, следователя по особо важным делам ————————года , известно следующее: «…В производстве ———————- СУ СК России но Брянской области находится уголовное дело №—————— по факту причинения смерти по неосторожности М———-у В.А. вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей. В ходе предварительного следствия установлено, что 19 января 2013 года около 13 часов 40 минут М———- В.А. в экстренном порядке в состоянии средней тяжести с диагнозом: закрытая травма груди, перелом 7-11 ребер слева, поступил в отделение торакальной хирургии ГЛУЗ «———-», где проходил лечение по 27 января 2013 года. При лечении М———-а В.А. в торакальном отделении больницы ему не были диагностированы гнойно-фибринозная плевропневмония, гнойно-фибринозный перикардит с вовлечением миокарда (пахиперикардит), что свидетельствует о проведении лечебных мероприятий без должной интенсивности и не в полном объеме. В следствие допущенных недостатков в лечении, 27 января 2013 года в 19 часов 30 минут М———- В.А. скончался от полиорганной недостаточности, следствием которой явилось осложнение течения закрытой тупой травмы груди в посттравматическом периоде гнойно-септическим состоянием (левосторонней тотальной фибринозно- гнойной пневмонией, левосторонним фибринозно-гнойным плевритом, фибринозно- гнойным перикардитом, неспецифическим очаговым подострым интерстициальным миокардитом в субэндокардиальном отделе миокарда). Согласно заключения эксперта №1—8 от 12.02.2013г. у трупа М———-а В.А. обнаружена закрытая тупая травма груди, течение которой в посттравматическом периоде у М———-а В.А. осложнилось гнойно-септическим состоянием (левосторонней тотальной фибринозно-гнойным перикардитом, неспецифическим очаговым подострым интерстициальным миокардитом в субэндокардиальном отделе миокарда), что привело к полиорганной недостаточности, которая и явилась непосредственной причиной смерти…».

ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКАЯ ЧАСТЬ

Исследование данных представленных материалов было проведено по общепринятой в судебной медицине методике исследования такого рода объектов (общенаучные методы, визуальный, описательный, сравнительный, метод сопоставления данных представленных материалов между собой и с данными судебно-медицинской науки, аналитический, клинический, структурный, логический), опубликованной в соответствующих руководствах и руководящих документах по проведению судебно-медицинских исследований в Министерстве здравоохранения и социального развития Российской Федерации. Представленные материалы изучены, имевшиеся в них фактографические данные проанализированы, сгруппированы, сопоставлены, произведена их оценка с целью ответов на поставленные вопросы.

При формулировке своих ответов на поставленные вопросы, специалистами была использована следующая литература и нормативные правовые акты:

– Федеральный Закон № 73 (ФЗ-73) «О Государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации».

– Постановление Правительства РФ № 522 от 17.08.2007 года «Об утверждении Правил определения степени тяжести вреда, причинённого здоровью человека».

– Приказ № 194н от 24.04.2008 года, Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации «Об утверждении Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причинённого здоровью человека».

– Приказ № 346н от 12 мая 2010 года, Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации «Об утверждении Порядка организации и производства судебно-медицинских экспертиз в государственных судебно-экспертных учреждениях Российской Федерации».

– «Построение судебно-медицинского диагноза, клинико-анатомического эпикриза и алгоритмы экспертной диагностики повреждений». Саркисян Б.А., Янковский В.Э., Зорькин А.И., и др. Барнаул – 2003. 122 с.

– «Диагностикум механизмов и морфологии переломов при тупой травме скелета». В.Н.Крюков, Б.А.Саркисян, В.Э.Янковский, В.П.Новоселов, В.О.Плаксин, И.А.Гедыгушев, С.А.Корсаков, А.И.Зорькин, А.Б.Шадымов. Новосибирск. Издательство «Наука». 2000 г. 214 с.

– «Диагностикум причин смерти при механических повреждениях». Том 7: Причины смерти при механических повреждениях. В.Н.Крюков, Б.А.Саркисян, В.Э.Янковский, В.П.Новоселов, А.И.Зорькин, А.Б.Шадымов, Н.В.Бастуев. Новосибирск. Издательство «Наука». 2003 г. 131 с.

– «Судебно-медицинская диагностика повреждений тупыми предметами». А.А.Муханов. Тернополь, областная типография. 1974.

– «Судебная медицина». Руководство для врачей. Издание третье, переработанное и дополненное. А.А.Матышев. Санкт-Петербург. Издательство «Гиппократ». 1998. 544 с.

– «Судебно-медицинская экспертиза». Книга практического врача. Л.Е.Кузнецов. Издательство «ИНГА». Смоленск. Москва. 2002. 640 с.

Исследование представленных материалов дела и медицинских документов

1. Из материалов уголовного дела №36839 в 1т., от 16.12.2014 г., на имя М———-а В.А., 12.12.1949 г.р. известно следующее:

————————————————————————————————————

Лист дела 53: «…18.01.2013 г. Карта вызова станции скорой медицинской помощи —————-. Вызов принят 20ч.54 мин. выезд 21ч.28 мин., прибытие к больному 21ч. 35 мин. время окончания вызова 22ч.27 мин….диагноз: ————————————————————————————————————————————— (травмы)…».

2. Из медицинской карга стационарного больного №1369 на имя М———-а В.А. на 24л., известно: «…направлен в стационар по экстренным показаниям: ДА в первые 6 часов после начала —————————————————————— жесткое. ЧДД 26…История № 151241. Отделение торокальн.хир. Лист интенсивной терапии:

——————————————————————————————————————

—————————————

3. Из медицинской карта амбулаторного больного №—————————— на имя М———-а В.А. на 170л. следует: «…11.10.83 г. перелом 1-2 пальцев левой стопы. 19.12.2000 г. острый артрит плюсневых фаланг. ————————————————————————————————————————————————————————

Каких-либо иных документов, объектов и сведений, необходимых для ответов на поставленные вопросы, на момент исследования не поступало.

Эксперты: __________________Фокина Е.В.

__________________ Татаринцев А.В.

ВЫВОДЫ:

На основании проведенных исследований по представленным материалам и документам , и в соответствии с поставленными вопросами, прихожу к следующему заключению:

Ответ на вопрос 1: «Какими заболеваниями страдал М———- Владимир Александрович в период его обращения в ГБУЗ «———-»?»:

При поступлении гр. М———-а В.А. в ГБУЗ «———-» 19.01.2013 г., у него было диагностировано заболевание: Диагноз: Перелом VII — VIII — IX ребер слева. Субплевральная гематома? Фиброторакс?, что подтверждается имеющимися данными в дневниковых записях 13ч.45 мин. и 21ч.00мин. и описанием рентгенографии грудной клетки, от 19.01.2013 г. (в распоряжение экспертов снимок предоставлен не был).

22. 01.2013 г. гр. М———-у В.А. был выставлен следующий диагноз: Перелом VII-VIII-IX- X — XI ребер слева. 2-х сторонний отек легких. 2-х сторонний ограниченный гидроторакс. 2-х сторонняя пневмония. Отек головного мозга. Множественные 2-х сторонние консолидированные переломы ребер, грудины, левого плеча. Металоостеосинтез левого плеча. Контрактура левого плечевого и локтевого суставов. Энцефалопатия смешанного генеза. Алкогольный делирий. Хронический гепатит. Гепатомегалия. Спленомегалия. Хронический холецистит (по данным медицинских документов).

По данным имеющимся в представленной на исследование медицинской карты амбулаторного больного №38454 на имя М———-а В.А. у него имелись следующие хронические заболевания: ДГПЖ (Доброкачественная гиперплазия предстательной железы ), хронический простатит. От 22.08.07 г.-12.09.07 г. Остеомиелит правой стопы. Абсцесс стопы. От 28.01.08 г. Посттравматический артроз лучезапястного сустава. От 25.01.10 г. ДН1 (дыхательная недостаточность 1 степени ). ИБС (ишемическая болезнь сердца ). Атерокардиосклероз. ХСН 1 (Хроническая сердечная недостаточность 1 степени ). 27.01.10 г. диагноз: ИБС. Атерокардиосклероз. Пароксизмальная тахикардия. Аденома простаты 1 ст. 2.02.11 г. Гидронефроз справа (по УЗИ). 21.06.12 г. Папилломатозный невус кожи пр. щеки.

Примечание экспертов :

При поступлении гр. М———-а В.А. 19.01.13 г. в ГБУЗ «———-», не отмечено каким врачом проводился осмотр в 13.ч 45мин. в приемном покое. Так же диагноз «алкогольный делирий» не нашел подтверждения в представленной на исследование медицинской документации (нет осмотра или консультации врача нарколога, а также в дневниках наблюдений отсутствует присущая данному диагнозу клиническая картина, симптоматика данного заболевания).

В медицинской карте стационарного больного №1369 не имеется записей наблюдений, а также лабораторных и диагностических исследований от 20.01.2013 г.

Ответ на вопрос 2,10 : «Правильно и своевременно ли в ГБУЗ «———-» была проведена диагностика заболеваний, которыми страдал М———- Владимир Александрович?», «Должны ли были лечащие врачи при данном протекании заболевания у М———-а Владимира Александровича принять дополнительные меры к его незамедлительному дополнительному обследованию при помощи специальных диагностических устройств, если да, то каких?»

В соответствии с Приказом «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «торакальная хирургия» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ от 12 ноября 2012 года N 898н
п.11. Специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь оказывается врачами — торакальными хирургами в стационарных условиях и условиях дневного стационара и включает в себя профилактику, диагностику, лечение заболеваний и состояний, требующих использования специальных методов и сложных медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию.

При поступлении гр. М———-а В.А. в ГБУЗ «———-», его состояние оценивалось как средней степени тяжести, что подтверждается данными объективного осмотра (… слегка заторможен, АД 80/55 мм.рт.ст., дыхание в легких ослабленное). В описании рентгенограммы грудной клетки от 19.01.2013 г. указано: «гомогенная, четко ограниченная тень в окололопаточной области слева…». Врач принимает решение о ведении больного консервативно и назначает: «стол 15; обследование (не уточняется какое);

20.01.2013 г. в медицинской карте отсутствуют дневниковые записи наблюдения пациента, а также нет назначений и результатов лабораторных исследований (крови, мочи и т.п.).

При поступлении гр. М———-а В.А. в ГБУЗ «———-», были допущены следующие недостатки:

— несоответствие записей о температуре тела на титульном листе (при поступлении) и в профильном отделении с разницей во времени в 5 минут. Отсутствие записей в дневниках наблюдений о систематическом контроле температуры тела.

— не проведена сравнительная оценка звукового восприятия при перкуссии;

— при аускультации было отмечено лишь ослабленное дыхание в легких и не указано: над какими участками легких или грудной клетки, какова распространенность патологического процесса.

— отсутствует обоснование диагноза по результатам проведенного обследования и лечения. Некоторые патологии, указанные в диагнозе (хронический холецистит, энцефалопатия) не обоснованы ни консультациями соответствующих профильных специалистов, ни анализами, отсутствуют назначения с их обоснованием в дневниках наблюдений

— отсутствует консультация терапевта при поступлении.

— несоответствие данных инструментальных методов исследования и состояния, описанного в дневниках наблюдения (например, при наличии 1,5 л жидкости в дневниках отмечается ослабление дыхания в нижних отделах).

— не подтверждение данных от 19.01.2013. Наличие признаков отека легких (без последующей консультации профильного специалиста).

— несвоевременная консультация реаниматолога.

— необоснованное назначение антибактериальной терапии, преднизолона исходя из предполагаемого при поступлении диагноза.

— назначение седативных (реланиум) препаратов без назначения соответствующим профильным специалистом и без выяснения причин изменения поведения (уровня сознания).

— при подозрении на алкогольный делирий нет соответствующего анализа крови и консультации психиатра и нарколога.

— при прогрессивном ухудшении состояния больного в отделении реаниматологии, не проводилась коррекция терапии.

Врачами не выполнены УЗИ ОГК и/или пункция плевральных полостей для верификации диагноза (плеврит/гидроторакс?).

Проигнорированы данные компьютерной томографии (наличие в обеих плевральных полостях около 1,5 л жидкости в каждой (1 см по данным КТ соответствует около 500 мл жидкости)), наличие жидкости в ложе и вокруг желчного пузыря (в сочетании с данными клинического анализа крови может быть признаком деструктивного поражения желчного пузыря), признаков интерстициального отека легких.

Недостаточно обоснованное проведение лапароцентеза (без предварительного использования не инвазивных методов лечения у больного в тяжелом состоянии, например, УЗИ).

Тактика лечения в ГБУЗ «———-» неправильная в принципиальных решениях, что повлекло неполный объем диагностических исследований, установление неправильного диагноза.

Ответ на вопрос 3: «Какие были допущены нарушения при лечении и обследовании М———-а Владимира Александровича в условиях «ГБУЗ «———-»?».

При нахождении гр. М———-а В.А. на стационарном лечении в «ГБУЗ «———-», были допущены следующие недостатки проведения лечебно-диагностического процесса:

По данным медицинской карты №—— резкое ухудшение состояния гр. М———-а В.А. отмечается с 9ч.00 мин 22.01.2013 г. Отрицательная динамика выражается после введения пациенту раствора «реланиума» в значительном учащении частоты дыхания до 20 дыхательных движений в мин., учащение частоты сердечных сокращений до 88 уд/мин. (по сравнению с предыдущими днями — ЧДД=18мин, (ЧСС не измерялся)), что говорит о нарушениях в системе дыхания и кровообращения. Следует также отметить, что отсутствие наблюдений 20.01.13 г. не позволяет в динамике проанализировать ситуацию и причины ухудшения состояния гр. М———-а В.А. При осмотре зав. отделением 21.01.13 г. в 13ч.30 мин. не указаны объективные причины введения М———-у В.А. препарата. В противопоказаниях к применению данного препарата указано: «Со стороны сердечно-сосудистой системы: артериальная гипотензия, тахикардия…», у гр. М———-а В.А. была стойкая артериальная гипотензия, а так же опасность прогрессирования дыхательной недостаточности (множественные переломы ребер), следовательно применение препарата «реланиум» было ему противопоказано.

Увеличение частоты дыхания и частоты пульса свидетельствует о выраженном кислородном голодании.

Согласно записям назначений в этот момент дежурный персонал никаких действий не предпринимал. Нет записей лечащего врача о том, что наступило резкое ухудшение в состоянии здоровья (последний осмотр наблюдение врачом был проведен в 9ч.00мин. 22.01.13г. далее до 17ч.15 мин. нет наблюдения, хотя уже в 9.00. состояние пациента оценивается как тяжелое, никаких отметок о том, что дыхание компенсировано так же нет). Следовательно, больному М———-у В.А. при резком ухудшении состояния не оказывалась необходимая лечебно-диагностическая помощь, в том числе и согласно приказу №363 от 26 ноября 2002г. «Об утверждении инструкции по применению компонентов крови » МЗ РФ.

При развитии у больного дыхательной недостаточности, отсутствуют записи, а также отсутствуют назначения врача для купирования этого состояния и выяснения его причины (нет информации и записей врача о необходимости ингаляции кислорода, проведения консультаций врачей-специалистов, данных мониторинга газов крови, показателей spО2). Можно сделать вывод, что наблюдения за больным М———-ым В.А. со стороны врачебного персонала отделения, фактически, не было.

— Недооценка сравнительных данных лучевых методов исследования: 19.01.2013. Рентгенологическое исследование ОГК. Заключение: двусторонняя нижнедолевая пневмония. Осумкованный плеврит. Переломы 7-10 ребер. 22.01.2013. Рентгенологическое исследование ОГК. Заключение: переломы ребер слева. Осумкованный гидроторакс. 22.01.2013. КТ исследование ОГК. Заключение: множественные свежие переломы ребер слева. Двусторонний ограниченный гидроторакс. КТ-признаки интерстициального отека. 25.01.2013. Рентгенологическое исследование ОГК. Заключение: шоковое легкое.

— Недооценка данных лабораторного исследования крови (несоответствие данных анализов описанной клинической картине и диагнозу). Клинический анализ крови:

	19.01.13	22.01.13 13:36	22.01.13 22:27	24.01.13	26.01.13 06:59	26.01.13 19:09
WBC	12,6			11,2		25,9	10^9 /л
RBC	3,90	2,95	2,97	2,94	2,95	3,04	10 ^12 /л
HGB							г/л
HCT	35,6	23,2	26,9	26,7	26,4	27,6
PLT							10^9 /л

Стойкое повышение лейкоцитов может говорить о наличии постоянного не санированного источника инфекции. Нет диагностического поиска для выявления причин снижения уровня тромбоцитов, при относительно стабильных других показателях.

— Игнорирование стойкой артериальной гипотензии.

— Недостаточно обоснованное проведение лапароцентеза (без предварительного использования не инвазивных методов лечения у больного в тяжелом состоянии, например, УЗИ).

— Несвоевременное назначение консультации нейрохирурга. Неправильно оформленная запись консультации. Назначение КТ-исследования без описания статуса.

Учитывая вышеописанное можно сделать следующий вывод: При изучении медицинских документов на имя М———-а В.А. выявлены дефекты оказания медицинской помощи:

1. Неполноценное обследование больного.

2. Недостатки в организации лечебного процесса.

3. Дефект диагностики (не распознано основное заболевание, поздняя диагностика основного заболевания).

Ответ на вопрос 4,6: «Врачом (иным медицинским персоналом), какой специальности допущены указанные нарушения (какие именно нарушения допущены, какими именно врачами (иным медицинским персоналом), на каком этапе лечения?». Ответ на вопрос: «Способствовали ли нарушения в лечении М———-а Владимира Александровича ухудшению его состояния, какие именно нарушения этому способствовали и кем из врачей (иным медицинским персоналом) они были допущены?»

Ответ на вопрос каким именно врачом допущены указанные нарушения, выходит за пределы компетенции комиссии экспертов. Решение данного вопроса является задачей следственных органов.

По данным анализов крови отрицательная динамика наблюдается с 22.01.13 г. нарастает лейкоцитоз: лейкоциты-8,2х 10 9 , 24.01.13 г. -11,2 х10 9 , 26.01.13 г. – 25,9 х 10 9 снижены показатели эритроцитов, гематокрита.

Отрицательная динамика биохимических показателей крови, с 21.01.13 г.: по имеющемуся анализу видны высокие показатели глюкозы, непрямого билирубина, общего билирубина, снижение показателей креатинина. AJIT , АСТ, мочевины, билирубина; коагулограммы: АЧТВ, фибриногена, этанолового теста; нарастание концентрации мочи снижение диуреза, отрицательный баланс жидкости . То есть, фиксируются признаки синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания.

22.01.13 г. в 20ч.00 мин. за 1 час до критического падения АД до 80/55 мм.рт.ст. врач отмечает: «Состояние средней степени тяжести. Общая слабость, сухость во рту, пульс=94уд/мин, ЧДД 28 в мин…». Таким образом, по объективным данным развилась клиника полиорганной недостаточности вследствие ДВС-синдрома на фоне анемии.

Учитывая вышеописанное можно сделать вывод: объем медицинской помощи не соответствовал тяжести состояния гр. М———-а В.А. при развитии у него угрожающей ситуации 21 января 20013 г.

Ответ на вопрос 5: « Могли и должны ли были врачи (иной медицинский персонал), оказывающие помощь М———-у Владимиру Александровичу предвидеть возможность наступления нежелательных последствий для пациента вследствие проводимого ими лечения?»

Предотвращение возможности наступления нежелательных последствий для пациента комиссия экспертов усматривает в своевременности, безупречности диагностических мероприятий, интенсивной терапии в условиях реанимационного отделения, а также в высоком потенциале компенсаторно-восстановительных возможностей организма самого пациента.

Выбранные методики оказания медицинской помощи и проводимое лечение (в том числе медикаментозное) не соответствовали тяжести состояния и установленным диагнозам, требованиям предъявляемым к соответствующим методам и способам осуществления медицинского вмешательства, с учетом изменения состояния здоровья гр. М———-а В.А., т.е. медицинская помощь была оказана не своевременно и не в полном объеме.

Ответ на вопрос 7: «Имеется ли между допущенными нарушениями в лечении М———-а Владимира Александровича и наступлением его смерти причинно-следственная связь, если да, то между какими именно нарушениями, какими именно врачами (иным медицинским персоналом), оказывавшими помощь они были допущены?»

Между лечебными мероприятиями, которые были проведены гр. М———-у В.А. в условиях стационара, реанимационном отделении и наступлением смертельного исхода имеется прямая причинно — следственная связь, в связи с тем, что факторами развившегося тяжелого состояния у гр. М———-а В.А.. могли послужить:

1. Ослабление защитных свойств организма.

2. Существующий очаг инфекции.

3. Не соответствующая тяжести состояния больного инфузионная и антибактериальная терапия, проводимая с начала его поступления в стационар 19.01.2013 г.

Ответ на вопрос 8: «Какие медицинские мероприятия обычно используются в медицине при выявлении у пациентов «закрытой тупой травмы груди, левостороннего тотального фибринозно-гнойного перикардита, неспецифического очагового подострого интерстициального миокардита в субэндокардиальном отделе миокарда» и соответствуют ли они мероприятиям, произведенным М———-у Владимиру Александровичу в период лечения в ГБУЗ «———-»?»

Быстрое развитие состояний, угрожающих жизни пострадавшего, требует от врача своевременной и точной диагностики последствий травмы, а затем — срочного принятия правильного тактического решения.

После доставки пострадавшего в лечебное учреждение, подробно выясняют механизм травмы, проводят объективное обследование пострадавшего и выполняют рентгенографию органов грудной клетки. Именно это исследование позволяет вовремя определить характер и степень повреждения грудной клетки и внутриплевральных органов. Однако иногда для уточнения диагноза возникает необходимость в применении дополнительных методов исследования. ЭКГ, бронхоскопию, пункцию плевральной полости, в т.ч. с ее дренированием — при пневмо — и / или гемотораксе.

Диагностика начинается с выявления жизнеугрожающих синдромов физикальными методами. При явных признаках компрессии легкого дренируют плевральную полость. Проводят экспресс-анализ крови на гемоглобин, гематокрит, количество эритроцитов и лейкоцитов . Визуально осматривают выделяющуюся мочу и при изменении ее окраски делают экспресс-анализ. Проводится УЗИ вначале грудной клетки на наличие гемоторакса, перикарда для исключения гемоперикарда, а затем брюшной полости, определяя структуру и размеры селезенки, печени, почек, наличие гемоперитонеума. Дежурный нейрохирург проводит неврологическое обследование и при наличии неврологического дефицита назначает КТ черепа, КТ грудной и брюшной полостей и т.п.

Основным методом диагностики закрытых повреждений груди является рентгенологическое исследование грудной клетки в прямой и боковой проекциях, по возможности в вертикальном положении тела пациента (рентгеноскопия, рентгенография, томография, плеврография).

Информативным инструментальным методом обследования при гнойном перикардите является ЭхоКГ, позволяющая выявить даже незначительное количество выпота в полости перикарда, определить признаки тампонады сердца. С помощью эхокардиографии с высокой степенью точности можно судить о гнойном характере экссудата по наличию гиперэхогенных включений, хлопьев, взвеси, внутриперикардиальных тяжей, утолщенного перикарда. Большое значение в диагностике гнойного перикардита имеют компьютерная и магнитно-резонансная томография.

Лабораторные исследования ориентированы на диагностику активности миокардита и в ряде случаев помогают установить его природу.

Выбранные методики оказания медицинской помощи и проводимое лечение (в том числе медикаментозное) не в полном объеме соответствовали установленным диагнозам, требованиям предъявляемым к соответствующим методам и способам осуществления медицинского вмешательства, с учетом изменения состояния здоровья гр. М———-а В.А., т.е. медицинская помощь была оказана не своевременно, не в полном объеме.

Ответ на вопрос 9: «Можно ли с полной вероятностью утверждать, что в случае своевременного диагностирования у больного М———-а Владимира Александровича «закрытой тупой травмы груди, левостороннего тотального фибринозно-гнойного перикардита, неспецифического очагового подострого интерстициального миокардита в субэндокардиальном отделе миокарда», оказании необходимой и достаточной помощи при установлении данного диагноза, смерть М———-а Владимира Александровича не наступила бы?»

Успешное лечение больного гр. М———-а В.А. зависело от своевременной и адекватной санации очага, предотвращения дальнейшей генерализации инфекции и комплексной интенсивной поддержки функций внутренних органов.

Важнейшую роль играет правильно и своевременно выставленный диагноз, своевременное проведение адекватной антимикробной терапии, правильно проведенных диагностических и лечебных мероприятий: чем тяжелее состояние больного, тем рациональнее должна быть тактика антибактериальной терапии, чем раньше начато лечение, тем более вероятен благоприятный исход заболевания.

В данном конкретном случае, шанс на благоприятный исход заболевания у М———-а В.А., был возможен, при более раннем оказании ему адекватной, патогенетически правильной медицинской помощи, диагностических и лечебных мероприятий.

Эксперты: __________________Фокина Е.В.

Татаринцев А.В.

Экспертиза качества медицинской помощи – это управленческая процедура однозначного определения ее приемлемости или неприемлемости со стимулирующим управленческим воздействием на субъекты оказания медицинской помощи.

Виды экспертизы КМП:

По кратности – первичная и повторная;

По цели – текущая, целевая, аналитическая;

По времени – проспективная и ретроспективная;

По численности и составу исполнителей – единоличная, комиссионная, комплексная.

Первичная экспертиза КМП – это первое исследование состояния КМП для заключения об обеспечении гражданина гарантиями медицинской помощи надлежащего качества. Целесообразно учитывать мнение нескольких экспертов, т.е. обеспечивать проведение метоэкспертизы. Метоэкспертиза КМП осуществляется параллельно или последовательно с первой теми же методами, но другим специалистом с целью сопоставить мнения экспертов о принципах лечения и диагностики, для выработки согласованного заключения о качестве медицинской помощи в конкретном случае.

Повторная экспертиза КМП проводится в случаях, когда заключения, выводы и рекомендации эксперта признаны необоснованными или вызывают сомнения. Проведение повторной экспертизы КМП также должно обеспечиваться метаэкспертизой.

Текущей экспертизе подвергается определенная доля документов лиц, закончивших лечение или находящихся еще в процессе оказания медицинской помощи. Для получения репрезентативных результатов текущей экспертизе следует подвергать не менее 10% историй пациентов. Отбор медицинских технологических документов осуществляется случайным образом.

Целевая экспертиза КМП. Поводом для проведения целевой экспертизы являются какие-либо действия пациентов. Этот вид экспертизы проводится по единичным случаям оказанной медицинской помощи. Исследования медицинского документа самого больного проводятся двумя и более экспертами независимо друг от друга с последующим обсуждением результатов. Проведение метаэкспертизы избавляет исполнителя от обвинения в субъективной оценке КМП.

Аналитическая экспертиза представляет собой исследование совокупности случаев оказания медицинской помощи, имеющей какой-либо общий признак: вид осложнений, особенности течения заболевания. Поводом для проведения аналитической экспертизы обычно служат результаты текущей и целевой экспертиз

Текущая, целевая и аналитическая экспертизы КМП могут проводиться как во время нахождения пациентов на лечении, так и после оказания помощи.

Проспективная экспертиза имеет целью проконтролировать обеспечение гарантий КМП в процессе оказания медицинской помощи и, при необходимости, ограничить влияние врачебных ошибок на КМП до момента завершения оказания медицинской помощи конкретным больным.

Ретроспективная экспертиза имеет целью оценить использование учреждением его возможностей для оказания медицинской помощи надлежащего качества и определить условия предотвращения типичных врачебных ошибок в будущем.

Единоличную экспертизу проводит один эксперт КМП. Проводится при анализе совокупности технологических медицинских документов. Каждому члену группы экспертов КМП предоставляется определенное их качество. Не менее 10% медицинских документов для обеспечения объективности подвергаются метаэкспертизе.

Комиссионная экспертиза КМП проводится группой специалистов, которые анализируют один случай оказания медицинской помощи. Членами этой группы могут быть врачи-эксперты разных или одной специальности.

Комплексной является экспертиза КМП , когда для подготовки обоснованного заключения присоединяются специалисты немедецинских специальностей.

Любой из видов экспертизы КМП должна предварять оценка материально-технического, лекарственного и кадрового обеспечения на момент оказания анализируемой медицинской помощи.

Контроль КМП может быт разделен на две большие составные части: ведомственный и вневедомственный.

В настоящее время контроль качества медицинской помощи проводится в соответствии с приказом № 363/77 МЗ РФ ФФОМС от 24.10.96 г. «О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению Российской Федерации».

Ведомственный контроль качества медицинской помощи. Целью контроля является обеспечение прав пациента на получение медицинской помощи необходимого объема и надлежащего качества.

Порядок проведения ведомственной экспертизы:

1 ступень экспертизы – заведующий отделением – экспертная оценка не менее 50 % законченных случаев в месяц;

2 ступень – зам. главного врача по лечебной работе – 30-50 законченных случаев в квартал;

3 ступень – КЭК – объем определяется конкретно ЛПУ или вышестоящими органами управления здравоохранением.

Обязательной экспертизе подлежат:

· Жалоба, заявление застрахованного;

· Летальный исход;

· Случаи с расхождением диагнозов;

· Внутрибольничные инфекции и осложнения, возникшие при лечении;

· Повторная госпитализация по поводу одного и того же заболевания в течение года;

· Случаи заболеваний с удлиненными или укороченными сроками лечения.

Вневедомственный контроль качества медицинской помощи, понимается оценка качества медицинской помощи субъектами, не входящими в государственную систему здравоохранения, в пределах своей компетенции.

Субъектами вневедомственного контроля качества медицинской помощи являются:

· Лицензионно-аккредитационные комиссии;

· Страховые медицинские организации;

· Территориальные фонды;

· Страхователи;

· Исполнительные органы Фонда социального страхования;

· Профессиональные медицинские ассоциации;

· Общества защиты прав потребителей.

Вневедомственный контроль качества осуществляется по следующим направлениям:

· Анализ результатов оказания медицинской помощи населению, соответствие лечебно-диагностического процесса стандарту;

· Проверка выполнения договорных обязательств между учреждениями здравоохранения и страховыми медицинскими организациями;

· Проверка выполнения договорных обязательств между страхователем и страховщиком;

· Изучение удовлетворенности пациентов;

· Оценка возможностей медицинского учреждения гарантировать требуемый уровень качества медицинской помощи;

· Правильность применения тарифов и соответствие предъявленных к оплате счетов выполненному объему медицинской помощи.

Вневедомственный контроль может осуществиться в виде:

Предупредительного контроля;

Контроля результата;

Целевого контроля;

Планового контроля.

Предупредительный контроль осуществляется лицензионно-аккредитационной комиссией перед проведением лицензирования и аккредитации медицинского учреждения или физического лица. Предупредительный контроль призван оценить качество и уровень безопасности работы медицинского учреждения для пациента до получения им разрешения на оказание медицинских услуг населению. Осуществляется на основе стандартов.

Контроль результата – оценка качества выполненной медицинской услуги конкретному пациенту. Качество лечебно-диагностического процесса оценивается по стандарту, включающему в себя основные элементы:

Качественный сбор информации о больном;

Правильную постановку и обоснование диагноза;

Качественно выполненные лечебные мероприятия.

Целевой контроль с привлечением внештатных экспертов проводится в случае необходимости для разрешения спорных случаев в системе обязательного медицинского страхования.

Плановый контроль качества медицинской помощи осуществляется в соответствии с договором на предоставление лечебно-профилактической помощи. Каждое медицинское учреждение должно подвергаться плановому контролю не реже 1 раза в год.

Об экспертизе качества медицинской помощи и роли врачебной комиссии в осуществлении внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности

В процессе совершенствования современного здравоохранительного законодательства все более проясняется сущность и место такого понятия как "экспертиза качества медицинской помощи" (далее - ЭКМП). Существовавшее много лет и используемое в многочисленных организационных документах практического здравоохранения понятие экспертиза или скорее оценка качества медицинской помощи не являлось легитимным, что не способствовало единому понимаю сущности ЭКМП и процесса ее осуществления.

Итоговыми документами целевой экспертизы являются: карта экспертной оценки, содержащая формализованное описание дефектов, и экспертное заключение.

Инициаторами проведения ЭКМП являются: органы управления здравоохранением; руководители и врачебная комиссия медицинской организации; учреждения и организации, уполномоченные осуществлять вневедомственный контроль качества медицинской помощи (территориальный фонд ОМС, СМО, Росздравнадзор); правоохранительные органы. ЭКМП может проводиться в связи с обращениями пациентов, их законных представителей и обращениями общественных организаций.

ЭКМП проводится обязательно экспертами качества медицинской помощи. Эксперт качества медицинской помощи - это врач, имеющий действующий сертификат по клинической специальности, высшую/первую квалификационную категорию или ученую степень кандидата/доктора медицинских наук, стаж работы по специальности не менее 10 лет, владеющий специальными знаниями и методическими приемами проведения экспертизы качества медицинской помощи и оформления ее результатов и включенный в список экспертов медицинской организации.

ЭКМП следует рассматривать скорее как аналог судебно-медицинской экспертизы. И поскольку, последняя, не может быть назначена иначе как в установленном процессуальным законодательством порядке, то доступность ЭКМП обусловлена возможностью ее инициации вышеперечисленными лицами и организациями. Это позволяет расширить возможности по объективизации служебных расследований и досудебных споров в отношении случаев оказания медицинской помощи вызывающих сомнение в отношении качества ее оказания.

В связи с вышеуказанным представляется возможным сформулировать расширенное определение понятия ЭКМП более полно отражающего его сущность. ЭКМП - это исследование случая оказания медицинской помощи, порученное и выполняемое экспертом качества медицинской помощи, в задачи которого входит выявление дефектов в оказании медицинской помощи, в том числе, оценка своевременности ее оказания, правильности выбора медицинской технологии, степени достижения запланированного результата, установление причинно-следственных связей выявленных дефектов, описание их реальных и возможных негативных следствий для компонентов КМП, выяснение причин их возникновения, составление мотивированного заключения и рекомендаций по предотвращению дефектов в оказании медицинской помощи.

Как отмечалось ранее, в настоящее время отсутствует нормативно определенный порядок процессов инициации, проведения и оформления результатов ЭКМП. В связи с этим, как нам представляется, в целях осуществления внутреннего контроля деятельности в медицинской организации должны быть разработаны собственные документы, определяющие, как должны быть соблюдены вопросы инициации экспертизы, привлечения эксперта, перед которым при необходимости организатором экспертизы могут быть поставлены вопросы, дополняющие или уточняющие цели экспертизы.

Относительно технологии проведения ЭКМП следует отметить, что этот вопрос требует отдельного рассмотрения. В настоящем сообщении следует констатировать, что пока нет единой официально принятой версии ее проведения, поэтому можно лишь рекомендовать проводить ее по освоенной в медицинской организации методике.

Относительно критериев качества медицинской помощи, на которые следует ориентироваться при проведении экспертизы вопрос также остается открытым. В условиях, когда отраслевые стандарты оказания медицинской помощи официально признаются лишь способом определения усредненной стоимости медицинских услуг, они не могут в полной мере служить инструментом для определения качества оказанной медицинской помощи. Как пояснила руководитель здравоохранительного ведомства страны В.Скворцова, до 2015 года на основе клинических протоколов, порядков и стандартов оказания медпомощи планируется разработать критерии качества для медицинской помощи каждого профиля. Эти критерии будут трех видов. Процессуальные - которые позволят оценить выполнение всех необходимых мероприятий в процессе ведения больного, временные - для оценки своевременности оказания медпомощи. Третья группа критериев будет оценивать наличие тех негативных явлений и исходов, которых можно было бы избежать.
_______________
См. интервью Министра здравоохранения РФ В.Скворцовой газете "Коммерсант" (24.12.2012).

Учитывая, что положения закона об ЭКМП уже вступили в силу, представляется, что на данном этапе, при оценке качества медицинской помощи целесообразно использовать критерии, содержащиеся в клинических рекомендациях и устанавливаемые в клиниках при разработке учрежденческих протоколов (планов) ведения больных.

Что касается экспертной оценки качества - это исследование случая оказания медицинской помощи (их совокупности), выполняемое должностным лицом медицинской организации, которому определено проводить контроль КМП с целью выявления технологических отклонений.

Экспертная оценка качества медицинской помощи может проводиться в виде целевых и тематических экспертных оценок.

Целевой контроль - экспертная оценка качества медицинской помощи по отдельным случаям (целевая экспертная оценка).

Экспертная оценка качества медицинской помощи в совокупности случаев (тематическая экспертная оценка). Целью проведения тематических экспертных оценок в совокупности случаев является получение объективной статистической информации, пригодной для принятия управленческих решений по улучшению качества медицинской помощи.

На основании результатов тематической экспертной оценки решаются следующие задачи:

Установление характера и причин типичных (системных) ошибок в выполнении технологии лечебно-диагностического процесса, их негативного влияния на состояние пациентов, результаты и сроки лечения, оптимальность использования ресурсов, удовлетворенность потребителей медицинской помощи;

Оценка качества профессиональной деятельности, ранжирование по уровню отдельных врачей и их групп (клинических отделений, служб по профилю);

Оценка качества оказания помощи разным группам больных (по диагнозу заболевания, по виду медицинской помощи и др.);

Разработка программ непрерывного улучшения качества в медицинской организации, отдельных клинических подразделениях, службах (по профилю);

Контроль эффективности управленческих решений по улучшению качества;

Оценка и прогнозирование влияния на состояние качества медицинской помощи в медицинской организации различных нововведений.

Инициаторами проведения тематической экспертной оценки в медицинской организации могут быть: органы управления здравоохранением; руководители медицинской организации; представители службы качества; руководители структурных подразделений, председатели врачебной комиссии.

В случае привлечения к экспертной оценке КМП специалистов других организаций и органов управления можно идентифицировать ее как внешний аудит.

Выбор тематики плановых экспертиз осуществляется с учетом:

Результатов сравнительного анализа статистических показателей деятельности клинических подразделений, служб (по профилю), включая показатели неудовлетворительных результатов лечения (внутрибольничной летальности, частоты осложнений, первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста, частоты повторных госпитализаций; средней продолжительности лечения, и др.);

Показателей удовлетворенности пациентов медицинской помощью (социологические опросы, количество жалоб, судебных и досудебных разбирательств) в разных клинических подразделениях, службах (по профилю);

Результатов внутренней, ведомственной и вневедомственной экспертизы качества, включая показатели частоты применения финансовых санкций в связи с ненадлежащим качеством со стороны СМО, территориального фонда ОМС;

Потребности руководителей медицинской организации в получении информации о показателях качества и их динамике.

Итоговыми документами тематической экспертной оценки качества являются аналитические отчеты. По результатам тематической экспертной оценки в обязательном порядке составляются рекомендации, предложения, проекты управленческих решений по улучшению качества.

В медицинской организации внутренний контроль КМП может строиться по схеме, предусматривающей следующую иерархию уровней:

Нулевой уровень - самооценка КМП в рамках самоконтроля исполнителями медицинской помощи (медицинской услуги);

Первый уровень - руководители структурных подразделений, старшие медицинские сестры - оценка КМП в рамках формализованной оценки;

Второй уровень - заместители руководителя организации, ведущие специалисты, начальники лечебно-диагностических центров и главная медицинская сестра - экспертная оценка КМП в рамках формализованной оценки;

Третий уровень контроля - врачебная комиссия медицинской организации, а также подразделение контроля качества - инициация экспертизы КМП.

Таким образом, экспертная оценка КМП в медицинской организации может осуществляться на всех уровнях контроля (преимущественно на первом и втором), а ЭКМП инициируется и осуществляется только на третьем уровне контроля КМП.

Отметим, что в соответствии с содержанием ст.48 Основ врачебная комиссия создается в медицинской организации, в том числе в целях осуществления оценки качества, обоснованности и эффективности лечебно-диагностических мероприятий.

Следует отметить, что новый приказ Минздравсоцразвития РФ от 05.05.2012 N 502н "Об утверждении Порядка создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации" развивает рассматриваемые положения Основ и предусматривает расширение функций комиссии, прежде всего направленных на контроль процесса оказания медицинской помощи, ее результаты и оценку удовлетворенности ею пациентов. Среди прочих функций связанных вопросами экспертизы трудоспособности и другими вопросами следует отметить следующую группу функций связанных с оценкой качества и эффективности лечебно-диагностических мероприятий:

Принятие решений по вопросам профилактики, диагностики, лечения медицинской реабилитации и санаторно-курортного лечения граждан в наиболее сложных и конфликтных ситуациях (п.4.1) ;

Изучение каждого случая смерти пациента в целях выявления причины смерти, а также выработки мероприятий по устранению нарушений в деятельности медицинской организации и медицинских работников в случае, если такие нарушения привели к смерти пациента (п.4.9) ;

Принятие решений по вопросам назначения и коррекции лечения (п.4.10) ;

Принятие решений о назначении лекарственных препаратов в случаях и в порядке, установленных нормативными правовыми актами...(п.4.11) ;

Анализ заболеваемости внутрибольничными инфекциями, разработка и реализация мероприятий по профилактике заболеваемости внутрибольничными инфекциями (п.4.19) ;

Рассмотрение обращений (жалоб) по вопросам, связанным с оказанием медицинской помощи гражданам в медицинской организации (п.4.22) .

По решению руководителя медицинской организации на нее может быть возложена (в соответствии с п.4.20 указанного приказа) организация и проведение внутреннего контроля.

Такое расширение функций врачебной комиссии (далее - ВК) связано на наш взгляд с тенденцией возрастания роли коллегиальных органов в управленческой практике медицинских организаций. Это продиктовано необходимостью отказа от бюрократической модели управления и перехода к модели более широкого участия в принятии управленческих решений представителей всего коллектива учреждения здравоохранения. Кроме того, многие вопросы, связанные с оценкой качества и эффективности лечебно-диагностических мероприятий требуют междисциплинарного подхода. Такой подход с участием представителей многих медицинских специальностей имеет давнюю традицию, которая теперь легализована в виде законодательных норм о врачебной комиссии медицинской организации и консилиуме врачей.

В связи с новой ролью ВК как высшего этапа внутреннего контроля качества и безопасности медицинской помощи можно рекомендовать следующий вариант ее организации и функционирования (см. рис.2).

В медицинской организации приказом руководителя создается ВК в целях совершенствования организации оказания медицинской помощи и принятия решений по всем наиболее значимым клинико-экспертным вопросам: качества оказания медицинской помощи, экспертизы временной нетрудоспособности, обоснованности и эффективности лечебно-диагностических мероприятий, в том числе назначения лекарственных препаратов, обеспечения назначения и коррекции лечения, а также для рассмотрения обращений (жалоб) по вопросам, связанным с оказанием медицинской помощи, осуществления иных функций, предусмотренных нормативными актами и законодательством Российской Федерации.

В составе ВК создаются подкомиссии:

По экспертизе временной нетрудоспособности,

По контролю качества медицинской помощи,

По изучению летальных исходов,

По внутрибольничному инфицированию,

По рациональному назначению лекарственных средств.

При производственной необходимости могут создаваться и другие подкомиссии (например, по отбору пациентов на высокотехнологичное или санаторно-курортное лечение и пр.).

Такая структура позволяет ВК в качестве высшего уровня системы внутреннего контроля охватить практически все направления контроля качества и наиболее важные вопросы обеспечения безопасности пациента при оказании медицинской помощи.

Анализ публикаций освещающих организацию деятельности ВК показывает, что практикой все большего числа многопрофильных стационаров становится создание центральных ВК с подкомиссиями по вышепредлагаемому варианту организации ее работы. Вместе с тем, отмечается, что резко возросший объем экспертной деятельности требует все большего отвлечения рабочего времени должностных лиц участвующих в работе ВК. Существует также точка зрения, что, для обеспечения полноценной работы ВК следовало бы ввести штатные должности работников.

Представляется, что в некоторой степени эту проблему можно решить за счет привлечения к более тесной работе в структурах ВК должностных лиц подразделения по контролю качества. Функция подразделения по контролю качества (отделение или кабинет контроля качества) представляется тесно связанной с деятельностью ВК по обеспечению контроля качества. Поэтому целесообразно соединение усилий этих двух (штатной и нештатной) структур для более эффективного функционирования в качестве высшего уровня контроля качества медицинской помощи.

Руководитель подразделения может назначаться секретарем подкомиссии ВК по контролю КМП, что позволяет соединить усилия подразделения по планированию, организации и контроля КМП с экспертными возможностями и авторитетом ВК в клинической среде.

В заключение следует отметить, что новый подход в законодательстве к вопросам медицинской экспертизы требует переосмысления построения всего экспертного процесса в направлении более тесной интеграции всех видов медицинской экспертизы имеющих место в деятельности медицинской организации. Основным организационным и методическим центром их проведения должна быть врачебная комиссия медицинской организации. Учитывая, что ВК является внештатной структурой, ее функциональные возможности в перспективе должны быть подкреплены силами штатных работников выполняющих подобные функции. Учитывая большой объем проводимых медицинских экспертиз, возможно, назрела необходимость введения в штат специального подразделения обеспечивающего организацию и методическое сопровождение всех видов экспертиз - клинико-экспертный отдел. В этом случае, отделение или кабинет контроля качества медицинской помощи может частью этого отдела, а руководитель отдела мог бы назначаться секретарем ВК. Всю работу, связанную с медицинской экспертизой следовало бы сосредоточить в ведении заместителя руководителя медицинской организации по клинико-экспертной работе, который должен возглавлять ВК в качестве председателя, а также организовывать работу по внутреннему контролю качества медицинской помощи.